EXAME CITOGENÉTICO MOLECULAR (ABORTAMENTO ESPONTÂNEO OU CURETAGEM)

Autorizo a realização de exames de “Citogenética Molecular” no material fetal da paciente abaixo. Estes exames em DNA extraído dos tecidos definem o sexo fetal e estudam as causas cromossômicas mais frequentes das perdas fetais precoces: trissomia dos cromossomos de números 13, 16, 18, 21 ou 22, monossomia do cromossomo X (Síndrome de Turner) ou triploidia. O DNA é extraído dos tecidos fetais mantidos em soro ou álcool (preferencialmente) e estudado pela técnica PCR (Reação em Cadeia da Polimerase). Os tecidos fetais em etanol ( evitar formol!) devem ser acondicionados em vidro limpo ou copo estéril para exame de urina, com tampa de rosca bem fechado com fita crepe ou esparadrapo para não vazar .

Nota: O exame de tecidos em formol ou que passaram por formol, mesmo que rapidamente, é mais difícil, mais caro e mais demorado. No caso de tecidos há muito no formol ou em blocos de parafina existe uma chance pequena do resultado não ser conclusivo.

Prazo de Entrega do Resultado: ___ dias. O resultado será: Enviado pelo correio? ___Virá buscar no GENE? ___ Outros ___

Autorizo a realização do exame sabendo que, com formol, o exame pode não ser conclusivo.

Assinatura do Portador:_____________________________________________________Data:______/________/________

Nome do Portador por extenso:___________________________________________________________________________

Identidade do Portador:__________________________________Grau de parentesco com a Paciente:___________________

DADOS DA PACIENTE :

Nome da Paciente:_____________________________________________________________________________________

Endereço da Paciente Rua (Av.): _________________________________________________________________________

Bairro:_____________________Cidade:_________________________UF:_________________CEP:__________________

Fone Resid: ( ) _________________­­__­_Fone Trab: ( )____________________Celular: ( ) _____________________

Data de Nascimento: _____/_____/______Nº de Gravidezes_________Nº de Partos__________Nº de Abortos _______­­___

DADOS DO MÉDICO(A):

Nome do Médico(a): ___________________________________________________________________________________

Endereço do Médico(a): _________________________________________________Fone ( )__________

Bairro:_____________________Cidade:_________________________UF:_________________CEP:__________________

  DÚVIDAS? LIGUE (31) 3284-8000

Entregar o material no Laboratório GENE ou enviar pelo correio (Sedex 10) ou avião e comunicar-nos por telefone.
Endereço: Av. Afonso Pena, 3111/9º andar Belo Horizonte-MG 30130-909